心理委员培训：心理健康月报表
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附录
2
-
5
：班级学生心理状态月报表模板
班级学生心理状态月报表
汇报人 班
级
汇报日期
2
0
年
月
日 班 人级数
第
次汇报
（以下 0
代表状态极差，10 代表状态非常良好，请根据班级情况，在相应的数字上打
“
√
”
。）
总体心理状况
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
学习状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
人 状际 态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
情绪状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
睡眠状态
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
重 大 事 件 及
需
要 关 注 的 普 遍
心 理
问题描述
1. 需 要 重 点 关
注 的 同 学， 包
括 姓 名、性 别、
主 要 问 题 及 需
要 的 帮 助等详
细信息
2. 班 主 任 是 否
知 情或采取措施
汇 报 人 本 月 所
做 的 心 理 服 务
及 感 想 ， 遇 到
的 困 难 及 希 望
得 到 的 帮 助等
注：1. 请心理委员详细认真地填写此表格；
2
.
请将此表格统一交于心理辅导老师处
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